I tillegg til RT-PCR-testing hevder noen eksperter at CT-skanninger kan diagnostisere COVID-19. Andre er uenige. Medical News Today snakket med to leger som presenterer sine motstridende synspunkter.
Er CT-skanninger et levedyktig diagnostisk verktøy for COVID-19? To eksperter forteller oss om fordeler og ulemper.
Siden COVID-19-pandemien fortsetter å kreve liv over hele kloden er tidlig diagnose av personer med SARS-CoV-2 viktig. Når en person har fått en diagnose er det en måte å redusere spredningen på å begrense sin fysiske kontakt med andre.
Hva er den beste måten å etablere en fast diagnose for COVID-19?
For mange er bruken av revers transkriptase-polymerasekjedereaksjon (RT-PCR) gullstandarden. Denne molekylærbiologiske teknikken oppdager genetisk materiale som er spesifikt for SARS-CoV-2-viruset. Likevel er RT-PCR ikke 100% nøyaktig og noen eksperter har reist spørsmål rundt falske positive og falske negative testresultater.
Hold deg informert om liveoppdateringer om det nåværende COVID-19-utbruddet og besøk vårt coronavirus-knutepunkt for mer råd om forebygging og behandling.
Kunne computertomografi (CT) -skanninger som kombinerer en serie røntgenbilder tjene som et alternativ eller et supplement til RT-PCR-diagnose?
Det er rapportert fra Wuhan i Kina om helsepersonell som bruker CT-skanninger for å diagnostisere COVID-19 men medisinske og offentlige helseinstanser i USA har ikke fulgt etter.
Medical News Today snakket med to leger på motsatte sider av argumentasjonen rundt bruk av CT-skanninger under pandemien.
Hevder for bruk av CT er Dr. Joseph Fraiman M.D. en akuttlege som jobber i New Orleans-området LA og en tidligere medisinsk sjef for Lousiana «s Disaster Task Force 1 Urban Search and Rescue Team.
På motsatt side er Dr. Mark Hammer MD fra Institutt for radiologi ved Brigham and Women «s Hospital Harvard Medical School i Boston MA. Han skriver på vegne av en gruppe leger som nylig publiserte en synspunktartikkel om dette emnet i The Lancet.
Rutinemessig CT-testing vil være nøkkelen til amerikansk suksess for COVID-19?
Dr. Fraiman: American College of Radiology (ACR) og Centers for Disease Control and Prevention (CDC) har anbefalt mot rutinemessig bruk av CT-skanninger for å diagnostisere COVID-19.
I Kina der eksperter raskt og effektivt kontrollerte sykdommen er profesjonelle medisinske organisasjoner imidlertid enige om at CT spiller «en viktig rolle i tidlig oppdagelse observasjon og evaluering av sykdommer.»
ACR anbefaler mot CT-skanning basert på falsk-positive rater skannerkontaminering og mangel på endring i individuell pasientbehandling.
Kinesiske eksperter anbefaler imidlertid sterkt CT basert på rask identifisering forbedret karantene og skreddersydde folkehelsetiltak.
Hvorfor slike motstridende synspunkter?
Tidlig i COVID-19-utbruddet ble det klart at RT-PCR-testing både er treg og upålitelig. En kinesisk tjenestemann anslått at følsomheten for svabbtestene var så lav som 30% noe som var i samsvar med RT-PCR-testing av væskeprøver.
Mer optimistiske estimater fra ACR antyder et område på 42-71% for RT-PCR-testen. Med andre ord savner vattpinnen nesten en tredjedel av tilfellene-i beste fall.
I følge en forskningsartikkel i Radiologi er CT langt mer følsom og oppdager ofte tilfeller vattpinnen savner. CTs høyere følsomhet (rutinemessig anslått til godt over 90%) og sanntidsresultater kommer på bekostning av økte falske positiver.
Men denne ulempen er langt mindre bekymringsfull for offentlige helsemyndigheter enn dårlig følsomhet. Verdens helseorganisasjons (WHO) strategiske mål for å stoppe overføring av mennesker av SARS-CoV-2 prioriterer påvisning og isolering av potensielle spredere fremfor alt annet.
Til fordel for alle
Dette fokuset på sensitivitet selv på bekostning av falske positiver gjenspeiler målene for pandememedisin. Vanligvis bruker leger diagnostiske tester til fordel for enkeltpersoner men beregningen for å teste endringer i epidemier.
Eksperter i nasjoner som holdt ut SARS lærte den harde måten at rask sensitiv testing er kritisk under et smittsomt utbrudd ikke fordi det kommer enkeltpersoner til gode men fordi det kommer alle til gode.
Fokuset til amerikanske eksperter på individuell saksbehandling er velmenende og moralsk prisverdig-vanligvis. Men den samme logikken blir raskt farlig under en epidemi. I overgang til pandemitenkning så nasjoner som Kina at overdiagnostisering av COVID-19 var langt bedre enn underdiagnostisering.
Du kan ikke kjempe mot det du kan se og CT-skanninger er den beste måten å se sykdommen på. Hvis det oppstår falske positive er «straffen» vanligvis hjemme i karantene for flere personer som er aktivt syke med en annen lungeinfeksjon.
Dessuten er grunnen til å diagnostisere COVID-19 ikke «pasientbehandling’ det er pandemihåndtering. Skannene er ikke til fordel for den som har skanningen; de er for alle andre.
Å oppdage sykdom og karantene er hvordan vi holder mennesker uten smitten trygge. Med andre ord aggressivt å finne sykdom og isolere positive stopper overføringen og potensielt ikke bare redde ett liv men mange.
Når det gjelder kontaminering av skannere har Kina ikke monopol på rengjøringsteknikker eller teknologi. Deres rengjøringsprotokoll tillot sikker skanning av 200 pasienter hver dag på en enkelt skanner med flere klinikker som dokumenterer nulloverføringer til ansatte i CT-pakken.
Dette var en av mange integrerte og nødvendige tilpasninger som ga uvurderlig suksess. Kurven deres flatet raskt ut noe som reddet utallige liv.
Raske resultater fører til falske negativer
Nå med en rask RT-PCR-test er det grunn til ny frykt. I spenningen som genereres ved å endelig oppnå vattpinneresultater så raskt som CT-skanneresultater kunne tilbydere og myndigheter glemme hvor farlig unøyaktig PCR-testen er.
Raske resultater betyr raske falske negativer og raske falske forsikringer. Dette betyr også rask utløsning av personer med COVID-19 slik at de kan blande seg med mennesker uten infeksjonen som kan være utsatt.
Hvis du bruker begge testene sammen ville det øke følsomheten og forbedre effektiviteten i karantene noe som ingen virkning kunne oppnå alene.
ACR og andre organisasjoner har reist bekymring for at CT-skanning «kan føre til falske negative tilfeller og risikoen for manglende COVID-19 har store implikasjoner.»
Dette er en forvirrende uttalelse. Mens den forhastede litteraturen vi må bruke for å informere COVID-19-testing er metodisk feil er det liten tvist om CT er mer følsom og ACR erkjenner dette.
En dobbel tilnærming
Mangler fra argumenter mot CT er enhver sammenligning med alternativet RT-PCR som både er mindre støttet av eksisterende litteratur og betydelig mindre følsom i praktisk talt alle sammenligninger. Dessuten bruker tilnærmingen som vellykket i Kina foreslått her og beskrevet i studier både CT og RT-PCR.
Således bør enhver omtale av falske negativer først erkjenne at en CT-basert dual-tilnærming er matematisk garantert for å redusere risikoen for manglende COVID-19 sammenlignet med standardalternativet til RT-PCR alene.
Det var en uheldig feil å anbefale mot CT-diagnose for COVID-19 spesielt i løpet av mangel på pinneprøver i USA som bidro til en periode med usjekket og usynlig spredning av viruset. U.S.A har nå den brennende karakteren av å være verdensledende i både tilfeller og omkomne og antallet vokser fremdeles. I epidemier er en manglende kontroll nesten ikke alltid detektering.
Det gjenstår imidlertid en sjanse for innløsning når vi beveger oss inn i en fase med forsiktig gjengivelse av offentlige rom mens vi prøver å flate de resulterende minikurver. Suksess vil helt avhenge av nøye påvisning og karantene av de smittede.
CDC og ACR bør sterkt anbefale utbredt rutinemessig CT-pluss-RT-PCR-testing for COVID-19.
Hvorfor CT-skanninger ikke er en god måte å diagnostisere eller triage personer med mistenkt COVID-19
Dr. Hammer: COVID-19 sykdommen forårsaket av SARS-CoV-2 har testet helsevesenet vårt mer enn noen sykdom i moderne tid.
Rask diagnose av COVID-19 er ønskelig da det muliggjør optimal bruk av verneutstyr og isolasjonsrom på sykehuset og nøyaktig karantene hos polikliniske pasienter.
Hvis og når påviste behandlingsformer blir tilgjengelige vil en raskere diagnose ha den ekstra fordelen med raskere behandling.
Dessverre er den nåværende teststandarden nasal swab RT-PCR begrenset av mangel på forsyninger (f.eks. Vattpinner og testreagenser) langsomme vendetider (opptil flere dager avhengig av laboratoriet) og mulige falske negative tester. Derfor har noen forskere i Kina fremmet avbildning spesielt CT-skanninger som et førstelinje for å studere og diagnostisere pasienter med COVID-19.
COVID-19 har utallige kliniske manifestasjoner. Den mest kjente og mest alvorlige er lungebetennelse. Eksperter vet at CT-skanning av lungene er veldig følsomme når det gjelder diagnosen lungebetennelse men er de nyttige i sammenheng med COVID-19?
Flere forskningsstudier fra Kina har hevdet at CT er nyttig. Artikler fra Dr. Yicheng Fang og kolleger ved Tilknyttet Taizhou Hospital i Zhejiang-provinsen og Dr. Tao Ai og kolleger ved Tongji Medical College i Wuhan publisert i tidsskriftet Radiology antydet at følsomheten for CT-skanninger for COVID-19 er 97-98 %.
Med andre ord disse artiklene hevder å vise at bare 2-3% av pasientene med COVID-19 har normale CT-skanningsresultater.
Uklare kriterier
Dessverre er disse funnene misvisende av flere grunner.
For det første er utvelgelseskriteriene for pasienter i disse studiene uklare men det ser ut til å være en skjevhet mot mennesker med mer alvorlig sykdom de på sykehuset eller begge deler. Det er sannsynlig at tallene ikke inkluderer personer med mildere (eller ingen) symptomer som sannsynligvis vil ha normale CT-skanninger.
For det andre tilbyr forfatterne ikke kriterier for å bestemme når en CT-skanning blir ansett som «positiv.» I stedet ser det ut til å inkludere CT-avvik.
I praksis i den virkelige verden å påstå at en person har COVID-19 basert på tilstedeværelsen av en mindre unormalitet på en CT ignorerer både den vanlige subkliniske lungebetennelsen som radiologer ofte møter og de andre sykdommene som mennesker kan ha i stedet for COVID-19.
For det tredje er resultatene av disse artiklene i strid med andre publikasjoner inkludert et dokument av Dr. Shohei Inui og kolleger fra Japan Self-Defense Forces Central Hospital i Tokyo publisert i tidsskriftet Radiology: Cardiothoracic Imaging.
I denne studien studerte forskerne 104 personer med COVID-19 fra det beryktede cruiseskipet Diamond Princess. De fant at nesten halvparten av asymptomatiske personer og en femtedel av symptomatiske pasienter hadde normale CT-skanninger.
Når de tas samlet antyder disse tidlige resultatene at CT-skanninger produserer en uakseptabelt høy falsk-negativ hastighet og dermed ikke klarer å plukke opp en betydelig brøkdel (opptil halvparten) av personer med COVID-19.
COVID-19 og andre årsaker til lungebetennelse
Kunne CT-skanninger i lungene skille COVID-19 fra andre årsaker til lungebetennelse?
En studie publisert i tidsskriftet Radiology av Dr. Harrison Bai og kolleger fra Xiangya Hospital i Hunan Kina taler for å vise at radiologer kan skille COVID-19 fra andre virale pneumonier med høy nøyaktighet. Vi mener at resultatene av denne artikkelen også er misvisende.
For det første glanset forskerne over at en av radiologene i studien bare var rundt 50% nøyaktig når de diagnostiserte COVID-19.
For det andre og enda viktigere neglisjerer denne studien alle de andre sykdommene som forekommer hos pasienter bortsett fra typer viral lungebetennelse.
I daglig praksis kan mange tilstander forårsake avvikene som sees på CT-skanning hos pasienter med COVID-19 inkludert autoimmune lungesykdommer lungeemboli slimaspirasjon og blødning i lungen. Det ville være tragisk hvis pasientens reelle diagnose ble savnet eller forsinket fordi radiologer hadde fokus på å diagnostisere COVID-19 på bekostning av andre sykdommer.
Vi tror at nøyaktigheten av CT-skanninger i å stille en diagnose av COVID-19 i motsetning til andre lungesykdommer kan være mye lavere enn disse tidlige publikasjonene antyder. Den falsk-positive frekvensen av CT vil være uakseptabelt høy i de fleste omgivelser der mange andre sykdommer er til stede.
For å oppsummere peker flere studier for å vise den høye nøyaktigheten av CT-skanninger ved å stille en diagnose av COVID-19 til og med overlegen RT-PCR. Som vi viste kan imidlertid disse studiene være misvisende.
Et ineffektiv silingsverktøy
Selv om målet med CT-skanninger er «pandemisk behandling» i stedet for «pasientbehandling’ gjør den høye frekvensen av normale skanninger hos COVID-19 pasienter (opptil halvparten) den til et ineffektiv screeningverktøy. Hvis vi er avhengige av negative CT-skanninger for å tillate folk å blande seg i samfunnet kan vi forårsake ukontrollert spredning av infeksjonen.
Mens tidlige rapporter fra Kina antydet at RT-PCR hadde en følsomhet på nærmere 70% og mye mindre enn CT-skanning i tidlige studier la en nyere metaanalyse følsomheten for RT-PCR mye høyere på rundt 89%.
Uansett er rådene fra nesten alle offentlige helsebyråer rundt om i verden inkludert CDC for personer med luftveissymptomer til å isolere seg. Dette er ikke avhengig av testing av noe slag enten RT-PCR eller CT-skanning.
Vi er enige med CDC og større radiologisamfunn som ACR om at RT-PCR er den eneste måten å diagnostisere COVID-19 definitivt. Den kinesiske nasjonale helsekommisjonen har nylig fjernet bryst-CT som kriterium for diagnostisering av COVID-19 og University of Washington har nesten eliminert bruken av CT hos personer med mistanke om COVID-19.
Ikke uten risiko
Viktigere er at CT-skanninger ikke er uten risiko spesielt for andre helsepersonell som radiologiteknologer som kan bli utsatt for personer som har COVID-19.
Å flytte disse personene rundt sykehuset til CT-skanneren risikerer å utsette andre pasienter og deler av sykehuset for forurensning med COVID-19.
Alt dette er ikke å si at CT-skanninger ikke kan spille noen rolle i diagnosen og behandlingen av pasienter med COVID-19. For eksempel kan en person komme til sykehuset med mageklager og en CT-skanning av magen oppdager avvik på lungene. Dette kan føre til diagnose av COVID-19 hos noen som kom til sykehuset av en ikke-relatert grunn.
Pasienter med COVID-19 kan også bli ekstremt syke og utvikle komplikasjoner som kan kreve CT-skanning for diagnose. I disse situasjonene oppveier fordelen med CT-skanning all mulig risiko for eksponering for radiologteknologene. Den samme regnestykket holder ikke hos pasienter med mildere sykdom.
Vi er sterkt enige med American College of Radiology om at CT-skanning ikke skal være en rutinemessig del av evalueringen av pasienter med COVID-19 men kan brukes i kompliserte tilfeller.
Motstridende synspunkter
Medical News Today inviterer helsepersonell og andre interesserte lesere til å delta i debatten rundt bruk av CT for diagnostisering av COVID-19 på vår Twitter-side og vår Facebook-side.
Er det andre temaer du ønsker å se omtalt i dette formatet? Ta kontakt med oss ??på [email protected] for å dele forslagene dine.
Dr. Hammer ansvarsfraskrivelse: Meningene som er uttrykt her er mine egne og gjenspeiler ikke synspunkter og meninger fra Brigham and Women «s Hospital.
For liveoppdateringer om den siste utviklingen angående romanen coronavirus og COVID-19 klikk her.
- Skriv ut
- Tweet